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・所属機関の住所			:
・郵便番号(半角英数字)			:
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・講演を(希望する or 希望しない)	:

  (希望する方は以下二つ
   の質問にお答え下さい。）
     ・タイトルは			:
     ・講演内容は			:

・旅費の補助を(希望する or 希望しない)	:

     (希望する方は以下四つ
     の質問にお答え下さい。）
     ・ご自宅の住所			:
     ・郵便番号(半角英数字)		:
     (ただし、学生・研究生の方は以下
      の二つの回答は必要ありません）
     ・等級号俸				:
     ・発令日				:

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*申し込みは平成13年1月19日(金)までに kanaya@rccp.tsukuba.ac.jp へお送り下さい。